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索引号 01525502-2-/2021-0910001 发布机构 保山市人民政府
公开目录 保政办发 发布日期 2021-09-10
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保山市人民政府办公室关于印发保山市深化医疗保障制度改革重点工作任务分解方案的通知

各县(市、区)人民政府,各园区管委会,市直各委、办、局:

《保山市深化医疗保障制度改革重点工作任务分解方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

保山市人民政府办公室

2021年9月10日

(此件公开发布)

保山市深化医疗保障制度改革

重点工作任务分解方案

为加快推进全市医疗保障制度改革,促进健康保山建设,根据《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(云发〔2020〕19号)精神,结合实际,制定本方案。

一、目标任务

到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,医疗保障制度更加成熟定型;到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障“病有所医”目标。

二、重点工作任务

(一)按照应保尽保、保障基本的原则,坚持和完善覆盖全民、依法参加、待遇与缴费挂钩的基本医疗保险制度和政策体系,职工和城乡居民分类保障、分设专户、分账核算。根据筹资水平、医疗医药发展状况、基金运行情况等关键性指标,科学合理制定医保支付政策。(责任单位:市医保局、财政局,完成时限:持续推进)

(二)改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。(责任单位:市医保局、财政局,完成时限:2025年)

(三)严格执行省医疗保障待遇清单制度,落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,制定和调整全市具体筹资、待遇政策。严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。(责任单位:市医保局、财政局,完成时限:2022年)

(四)健全统一规范的医疗救助制度。建立跨部门、多层次的救助对象精准识别和信息实时共享机制,实施分类管理和分类保障。推进医疗救助市级统筹,根据医疗救助资金承受能力,科学确定和规范救助内容、标准、程序。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策,健全重点救助对象医疗费用救助机制,增强医疗救助托底保障功能,通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,落实医保扶贫政策和乡村振兴战略政策。(责任单位:市医保局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局,完成时限:2023年)

(五)落实重大疫情医疗救治费用保障机制。健全落实重大疫情医疗救治医保支付政策和异地就医直接结算制度,确保医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗卫生机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。(责任单位:市医保局、财政局、卫生健康委,完成时限:2023年)

(六)促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重保障”功能,完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险,适度拓展大病保险和医疗救助保障范围,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。加快发展商业健康保险,用足用好商业健康保险个人所得税政策,丰富医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品供给。加强健康保险产品关键环节市场行为监管,发挥社会慈善捐赠和慈善信托作用,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。落实国家罕见病、地方病用药保障机制。(责任单位:市医保局、民政局、财政局,市总工会,市税务局,银保监会保山监管分局;完成时限:持续推进)

(七)深入实施全民参保计划,进一步摸清城镇职工和城乡居民参保底数,制定全民参保计划实施方案。增强全民参保意识,确保应保尽保。城乡居民基本医疗保险由个人缴费和政府补助相结合,原则上按照国家和省发布的筹资标准确定个人缴费标准,落实政府补助标准。切实加大财政对医疗救助资金的投入力度,同步发挥社会捐助等筹资渠道补充作用,坚守医疗救助托底功能。健全参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制。(责任单位:市医保局、公安局、民政局、财政局、乡村振兴局,市残联,市税务局;完成时限:持续推进)

(八)完善灵活就业人员参保缴费方式,创新便捷高效的参保缴费渠道。(责任单位:市医保局、财政局,市税务局;完成时限:2023年)

(九)落实基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。(责任单位:市医保局、财政局,市税务局;完成时限:2024年)

(十)按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,落实基本医疗保险州(市)级统筹。(责任单位:市医保局、财政局,完成时限:2021年)

(十一)推进医疗救助市级统筹,实现与基本医疗保险统筹层次相协调。加强医疗救助基金管理,提高医疗救助资金使用效率,最大限度惠及贫困群众。(责任单位:市医保局、民政局、财政局,完成时限:2022年)

(十二)加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,实施预算绩效管理。加强基金中长期精算,构建收支平衡机制,健全基金运行风险评估、预警机制,及时对基本医疗保险收入现状及趋势作出判断和预测,提高基金运行监测评估专业化能力水平,发布相应级别的预警信息,有效规避基金风险。(责任单位:市医保局、财政局,市税务局;完成时限:持续推进)

(十三)贯彻落实药品、诊疗项目、医用耗材支付管理政策。严格执行省医保药品目录、医用耗材目录、医保支付标准以及限定支付范围,规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。按要求落实药品目录动态调整、医保准入谈判结果,将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围。(责任单位:市医保局,完成时限:持续推进)

(十四)规范定点医疗机构和零售药店管理。根据全省基本医疗保险协议管理工作安排,简化优化医疗机构和零售药店定点申请、专业评估、协商谈判程序,建立健全跨区域就医协议管理机制。制定全市定点医药机构管理办法,实行医药机构定点结果互认,推行定点零售药店承诺备案制。健全基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核办法,完善退出机制。(责任单位:市医保局,完成时限:2021年)

(十五)持续推进医保支付方式改革。在基本医疗保险总额控制管理的基础上,健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进定点医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制,控制医疗费用不合理增长,确保基本医疗保险可持续发展。适时推广按疾病诊断相关分组付费(DRG)或基于大数据的按病种分值付费(DIP),医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。(责任单位:市医保局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委,完成时限:2025年)

(十六)推进紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革。到2022年底,各县(市、区)建成紧密型医共体,县(市、区)开展城乡居民医保资金按人头打包付费改革。健全完善监督考核办法和指标体系,制定城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费基金指标管理办法,将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据,与下年度打包预算资金挂钩。积极探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,结余留用、合理超支分担,有条件的县(市、区)可按照协议约定向医疗机构预付部分医保资金。(责任单位:市卫生健康委、人力资源社会保障局、医保局,完成时限:2025年)

(十七)加强基金监管能力建设。根据国家、省相关要求,继续推进医保基金监管制度体系改革,将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容,压实属地和监管责任,落实医保行政管理部门的主体责任,对履职不力的,依法依纪依规严肃追责问责。加强医保基金监管队伍建设和能力建设,加强与公检法等部门沟通协调,建立健全基金监管执法体系和激励问责机制。加强医保公共服务机构内控机构和内控制度建设,实现重要岗位不兼容、双分离。健全医保基金内部审计制度。建立打击欺诈骗保工作联席会议制度,实施跨部门协同监管。探索推行政府购买第三方服务参与基金监管,将购买服务所需经费纳入当地每年财政预算。建立医保基金社会监督员制度。(责任单位:市委编办,市医保局、财政局、卫生健康委;完成时限:2025年)

(十八)创新基金监管方式。根据国家、省医疗保障基金飞行检查办法,研究制定我市医疗保障基金飞行检查方案,建立监督检查常态机制,在省级医保信息平台的基础上,建立全市统一的大数据实时动态智能监管平台,不断优化智能审核数据和参数标准,实现全方位、全流程、全环节监控医保基金运行和医疗行为的监管。完善医疗服务监控机制,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立基金监管重大案情曝光机制,落实欺诈骗保举报奖励制度,健全医疗保障社会监督激励机制。(责任单位:市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局,完成时限:持续推进)

(十九)依法追究欺诈骗保行为责任。依据国家、省医保基金监管法规,严格规范全市医疗保险基金的监管权限、程序、处罚标准等,综合运用协议、行政、司法等手段,强化行刑衔接,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。(责任单位:市医保局、公安局、司法局、卫生健康委、市场监管局,完成时限:持续推进)

(二十)建立健全医疗保障信用体系。构建以信用管理为基础的新型监管机制,推行守信联合激励和失信联合惩戒。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度,规范认定程序、信用修复和退出机制,对失信情节严重的定点医药机构和参保人员,纳入失信联合惩戒对象名单。建立定点医药机构信息报告制度,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。(责任单位:市医保局、发展改革委、公安局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局,完成时限:持续推进)

(二十一)建立药品价格和招采信用评价制度,完善价格函询、约谈制度。(责任单位:市医保局、发展改革委、公安局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局,完成时限:2022年)

(二十二)以医保支付为基础,依托云南省药品、医用耗材招标采购平台,全面落实国家和省组织的药品、医用耗材集中采购政策。落实药品集中采购医保资金结余留用政策,推进医保基金与医药企业(药品上市许可持有人)直接结算,完善医保支付标准与药品集中采购价格协同机制。(责任单位:市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局,完成时限:2022年)

(二十三)有序推进全市药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化、规范化。积极参与云南省区域性联盟采购和跨省联盟采购医保目录内药品。(责任单位:市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局,完成时限:持续推进)

(二十四)建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成和信息共享机制。建立医药价格信息、产业发展运行监测与披露机制,依法依规查处医疗机构各类价格违法行为。(责任单位:市医保局、工业和信息化局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局,完成时限:2022年)

(二十五)治理药品、高值医用耗材价格虚高。(责任单位:市医保局、工业和信息化局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局,完成时限:持续推进)

(二十六)完善医疗服务项目准入制度,加快审核新增医疗服务价格项目,建立价格科学确定、动态调整机制。规范“互联网+”医疗服务项目价格管理。(责任单位:市卫生健康委、医保局,完成时限:2022年)

(二十七)增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系,强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估,合理规划各类医疗资源布局,加快发展社会办医,支持和规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。发展远程医疗服务,推动优质医疗资源下沉基层;全面实施乡村一体化管理,扎实推进家庭医生签约服务,不断提高履约服务质量。切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管,落实24小时值班应诊制度。加强区域公立医院医疗设备合理配置和管理,严控超常超量配备。补齐护理科、老年科、精神科、传染科、急诊科等紧缺医疗服务短板,促进产科、儿科等特需医疗服务发展。(责任单位:市卫生健康委、发展改革委、工业和信息化局、财政局、医保局、市场监管局,完成时限:2025年)

(二十八)推行慢性病、老年病或特殊情况下的长处方制度。(责任单位:市卫生健康委、医保局,完成时限:2021年)

(二十九)制定医疗机构处方与药品零售信息共享措施,建立药品“多通道”保障机制。(责任单位:市医保局、工业和信息化局、卫生健康委、市场监管局,完成时限:2022年)

(三十)健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。(责任单位:市卫生健康委、发展改革委、工业和信息化局、政务服务局、医保局、市场监管局,完成时限:持续推进)

(三十一)规范医疗行为。落实医疗质量安全核心制度,强化诊疗合理性评价,建立医保协议医师、药师制度,实行名录管理和积分制考核,与晋升聘岗、评优评先、绩效考核等挂钩。推行处方点评制度,建立不合理用药公示和约谈制度。(责任单位:市卫生健康委、人力资源社会保障局、市场监管局、医保局,完成时限:2022年)

(三十二)完善医疗机构内部考核机制,促进医疗服务能力提升。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。(责任单位:市卫生健康委、人力资源社会保障局、市场监管局、医保局,完成时限:2022年)

(三十三)改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全内部分配制度,着力体现医务人员技术劳务价值。(责任单位:市卫生健康委、财政局、人力资源社会保障局,完成时限:2025年)

(三十四)不断提升医疗保障公共服务水平。根据云南省医保公共服务标准化规范化建设要求,立足保山实际推进全市医保公共服务窗口标准化规范化,实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。按照要求,配合建立全省医疗保障服务热线分中心。根据云南省“一件事一次办”事项清单,大力推行医保“一件事一次办”,加快推进服务事项网上办理。深化医疗保障系统作风建设,进一步巩固拓宽评价渠道,全面实施医保政务服务“好差评”制度。(责任单位:市医保局、民政局、财政局,完成时限:持续推进)

(三十五)优化异地就医直接结算服务,按照云南省异地就医直接结算工作考核要求,建立健全全市异地就医直接结算工作考核机制。(责任单位:市医保局、财政局,完成时限:2022年)

(三十六)持续推进“互联网+医疗保障”建设,落实医保信息化。落实医疗保障业务标准和技术标准,推进“智慧医保”试点建设,配合做好智慧医保平台建设相关工作,实现信息互联互通。运用信息技术强化服务支撑,推进医保公共服务均等可及。(责任单位:市医保局、发展改革委、财政局,完成时限:2022年)

(三十七)深化“刷脸就行”、“亮码扫码”数字技术应用,大力推广医保电子凭证,积极推进“互联网+医保”服务。根据“数字保山”建设要求,加强部门间数据有序共享,规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。(责任单位:市医保局、发展改革委、财政局、政务服务局,市税务局、银保监会保山监管分局;完成时限:持续推进)

(三十八)根据参保人数、服务量等,合理配置经办人员,探索构建全市统一的医疗保障经办管理体系,推进服务下沉,实现市、县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。各级合理安排预算,加强医保公共管理服务能力配置,建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制,保证医保公共服务机构正常运行。(责任单位:市委编办,市医保局、财政局、人力资源社会保障局;完成时限:2023年)

(三十九)加强医疗保障领域立法工作,实现医疗保障工作制度化法治化。(责任单位:市医保局、司法局、财政局,完成时限:2030年)

(四十)推进医保经办机构法人治理,积极引入社会力量参与经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,完善激励约束机制。(责任单位:市医保局、财政局,银保监会保山监管分局;完成时限:持续推进)

三、工作要求

各级各部门要坚决把思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府的决策部署上来,推动医疗保障从数量扩张转向内涵发展,从“有没有”向“好不好”的历史性转变;要强化组织领导,严格统一部署,健全工作机制,推动改革落实落地;要加强学习研究,切实吃透上情、摸清下情,找准上级改革蓝图与市情民意的结合点和着力点,有序有力抓好各项改革任务的落地落细;要凝聚工作合力,建立部门协同机制,加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和有效衔接,实现综合配套改革;要全面研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题,合力推进医疗保障制度改革深入发展,重要改革事项要广泛听取各方意见,提前做好风险评估,及时回应社会关切,合理引导群众预期;要加强宣传引导,采取多种形式,加强医疗保障政策解读和服务宣传,凝聚社会共识和改革合力。


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