索引号 01525502-2-/2022-1021002 发布机构 保山市人民政府
公开目录 其他解读 发布日期 2022-10-21
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待遇保障、医药价格……你关心的“保山医疗保障工作”答复在这里! | 《保山阳光政务》

10月19日上午11:05至12:00,市医保局上线《保山阳光政务》,以“医保惠民生,群众有医靠”为主题,围绕“待遇保障、基金监管、医药价格、经办服务”等大家关心关注的医保问题与大家互动交流,回复群众关心关切的问题。

你想了解的热点问题

1、今年医保缴费已经到了每人350元,为什么近年来城乡居民医保的缴费金额不断提高?

市医保局党组书记、局长 杨绍春:适度提高个人缴费标准是国家从长远考虑解决城乡居民“病有所医”作出的重要决策。2022年较2021年个人缴费新增30元,达到每人每年350元;城乡居民医保人均财政补助标准也同步新增30元,达到每人每年不低于610元。坚持筹资与待遇挂钩,合理确定大病保险人均筹资标准,大病保险由城乡居民基本医保基金划拨,个人不缴费。国家适度提高缴费标准,对于个人而言是好事,个人多交30,财政就再给大家补助30,大病保险还不用单独买,受益的还是咱老百姓。

2、在网上看到说胰岛素集采都大幅降价了,为什么我在医院开胰岛素自费金额反而更高了呢?具体降价标准是多少?

市医保局待遇保障和医药服务科科长 杨昌:今年5月31日,国家组织胰岛素专项集采落地实施,共6大类42个产品中选,平均降幅48%,最高降幅73%,有效缓解糖尿病患者用药费用负担。以临床常用的甘精胰岛素为例,从平均180元/支降至70元/支左右,按每月使用3支计算,每位患者每年可节约费用4000元左右。

但是根据国家医疗保障局、国家卫生健康委发布的《完善国家组织药品(胰岛素专项)集中带量采购和使用配套措施的通知》规定,胰岛素集采中选产品以中选挂网价格为支付标准,医保基金按规定比例支付。非中选的胰岛素产品属于医保基金支付范围的,支付标准不超过同类别中选产品最高中选价格或医保谈判价格,患者使用非中选产品,价格超出医保支付标准的部分由患者自付。

根据“医保支付标准不超过同类别中选产品最高中选价格”的规定,这位参保人所说的情况应该是使用了非集采中选的胰岛素产品,其价格超出医保支付标准的部分由患者自付,而中选价格(即医保支付标准)又较集采前大幅下降,因此他所使用的胰岛素医保可报销金额也随之下降。这种情况就需要临床医生为患者宣讲政策,做好医患沟通,在医生的指导下更换为使用集采中选产品,患者自付部分也会随着集采价格明显降低。

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3、为什么医疗保险在医院有些可以报,有些报不了?

市医保局待遇保障和医药服务科科长 杨昌:这要分情况看,一般情况下,医保费用的报销遵循以下规则,只要符合这些规则的医疗费用,就可以报销:1.要在正常享受待遇期内,即医保没断缴;2.在定点医疗机构就医;3.起付标准内、最高支付限额外的部分;4.符合医保目录报销范围。为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,医保部门规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。参保人员在定点医院产生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付;不符合的是不予支付的,如挂号费、病历工本费以及各种美容、住院陪护费等不在三大目录内的项目是不报销的。

4、我参加的是职工医保,我的家人看病可不可以刷我的医保卡?

市医保局党组成员、副局长 王开福:这个问题,我给大家解答一下:目前还不可以。根据医疗保障基金使用监督管理条例规定,参保人员需持本人医疗保障凭证实名就医、购药。定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

但是在保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则施行后,参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费;参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费都可以用参保职工个人账户来支付。

5、同样是医保参保人,为什么有时候报销比例不一样?

市医保中心副主任 林敏:可能有以下几种情况:1.不同等级的医疗机构,报销比例有所差异。从效率上讲,有序就医是社会最优选择,国家鼓励患者小病在基层医院看,大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用,在基层医院报销比例比在大医院高,而且基层医院的起付线也设置得比大医院低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用,报销比例会不同。2.在就诊的医疗机构等级相同的条件下,职工医保和居民医保的报销比例不同。由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别,职工医疗保险年均缴费要几千元,居民医疗保险年人均缴费只有几百元,因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下,报销的比例费用也不同,职工医保的报销比例要高一些,报销的钱也多一些。3.在医疗机构和参保类型都相同的情况下,职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。一般来说,退休人员的报销比例比在职职工的高。4.在同等级的情况下,公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少,可以根据自己的需要来选择医院。

6、新生儿如何参保,有什么需要注意的地方?

市医保中心副主任 林敏:新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明,因特殊原因不能办理落户、需要报销费用的,可使用医学出生证明编号办理城乡居民参保登记。新生儿监护人全年均可为其办理参保登记,出生90天内办理参保登记的,在集中缴费期内的,按规定缴费;在非集中缴费期内的,由医保经办机构按特殊缴费核定推送到税务部门,缴费后享受城乡居民医疗保险待遇。

7、我今年7月份从单位辞职出来了,目前还没有找到新的单位,请问我可以自己继续缴职工医保吗?

市医保局党组书记、局长 杨绍春:可以的。职工医保停保3个月之内,可以按照灵活就业人员身份继续参加职工医保,只需要携带身份证到医保经办机构办理续保,即可缴纳今年所剩月份的医保费用,继续享受职工医保相关待遇。办理地点市本级在传媒大厦B座3楼,隆阳区在传媒大厦A座2楼,今年下半年收费标准为377元/月。断保已超过3个月的不可以续保,按新参保办理有一年待遇等待期,待遇等待期发生医疗费用不予报销。

8、怎么办理门诊特慢病?

市医保中心副主任 林敏:从2021年1月1日起,门诊特慢病的登记、复审服务在经办机构窗口办理的同时下放到二级以上定点医疗机构,2022年4月1日起,门诊慢特病登记工作省内异地全面放开,原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级和糖尿病两个病种的备案登记工作延伸至乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心。

对于异地就医未在确诊医院办理登记备案回参保地经办机构窗口办理的参保人,需提供以下资料:特殊病慢性病申报表、身份证或医保卡复印件、诊断证明、诊断资料、如果服药治疗提供医院门诊就诊服药证明、小一寸照片即可备案。

《保山阳光政务》栏目,由保山市人民政府主办、市广播电视台承办,以聚焦市委、市政府中心工作推进落实为主要着力点,以服务问效,实事惠民为宗旨,每两周一个市直部门来到直播间接受问政访谈,直面问题,公开向社会和群众答疑。下期《保山阳光政务》节目的播出时间是11月2日,上线单位是保山市人力资源和社会保障局,欢迎您届时收听收看并参与节目,直播热线:3037987。