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保山市医疗保障局

11月25日保山市医疗保障局邀您一同问政

访谈日期:2020年11月25日 10:00

访谈嘉宾:市医疗保障局局长 赵燕蓉;市医疗保障局副局长 王开福;市医疗保障局医药价格和招标采购科科长 厍兴启;市医疗保险服务中心副主任 鲍光昱;市医疗保险服务中心副主任 邵学卿

访谈简介:以“深化医疗保障制度改革,落实医疗保障政策,做好惠民利民工作”为主题,围绕医保扶贫、待遇保障、基金监管、医药价格、经办服务等问题,在线解答听众、网友提问,听取意见建议,回应关切。 直播热线:3037987、3038987,短信平台:15187551111,或点击屏幕下方的“写留言”给我们留言。

文字直播
  • 【主持人】

    朋友们,大家好。您现在收听、收看的是保山市人民政府主办、市广播电视台承办的融媒体直播访谈节目——《保山阳光政务》。我是主持人杨晓。

  • 【主持人】

    大家好,我是主持人黄鑫。

  • 【主持人】

    今天来到《保山阳光政务》直播间的单位是保山市医疗保障局,局长赵燕蓉、副局长王开福等6位嘉宾以“深化医疗保障制度改革,落实医疗保障政策,做好惠民利民工作”为主题,围绕医保扶贫、待遇保障、基金监管、医药价格、经办服务等问题,与大家在线交流。欢迎大家参与节目互动,提出您的问题或意见建议。同时,五县(市、区)医疗保障系统的有关同志,也在线收听、收看节目,并做好了回复大家咨询的准备,欢迎您参与到节目当中。

  • 【主持人】

    本期节目,市政府网站、调频FM98.7保山广播电视台综合广播、“保山广播电视台”微信公众号同步直播。您在收听、收看节目的同时,还可参与节目实时互动,直播热线:3037987、3038987,也可手机搜索“保山广播电视台”微信公众号,进入屏幕右下方的“看直播”,在评论区发表您的观点,参与问政。首先,请几位嘉宾通过电波和视频来与大家认识一下,有请。

  • 【市医疗保障局局长 赵燕蓉】

    听众朋友大家好!我是保山市医疗保障局局长赵燕蓉,很高兴走进“保山阳光政务”直播间。借此机会,向长期以来关心和支持保山医疗保障工作的各级领导和朋友们表示衷心的感谢!也希望大家能够通过这次节目,为我市医疗保障工作多提宝贵意见和建议,对大家的提问,我们将认真负责地给予解答,谢谢!

  • 【市医疗保障局副局长 王开福】

    大家好!我是保山市医疗保障局副局长王开福。

  • 【市医疗保障局医药价格和招标采购科科长 厍兴启】

    大家好!我是保山市医疗保障局医药价格和招标采购科科长 厍兴启。

  • 【市医疗保险服务中心副主任 鲍光昱】

    家好!我是保山市医疗保险服务中心副主任鲍光昱。

  • 【市医疗保险服务中心副主任 邵学卿】

    大家好!我是保山市医疗保险服务中心副主任邵学卿。

  • 【主持人】

    好的,欢迎各位的到来。2019年3月22日,保山市医疗保障局正式挂牌成立。节目一开始,我们请保山市医疗保障局局长赵燕蓉给我们介绍一下机构改革后,市医保局的职责职能。

  • 【市医疗保障局局长 赵燕蓉】

    2019年3月,根据《保山市深化市级机构改革实施方案》和“三定方案规定”,组建保山市医疗保障局。下设保山市医疗保险服务中心为直属事业单位,公益一类(参照公务员法管理)。县级设隆阳区、施甸县、腾冲市、龙陵县、昌宁县5个医疗保障局,下设“医疗保险服务中心”为经办机构。
    保山市医疗保障局主要职责有七项:一是研究拟订全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准并组织实施。二是组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。三是组织制定医疗保障筹资和待遇政策,统筹城乡医疗保障待遇标准。组织拟订并实施长期护理保险、生育保险制度改革方案。四是组织制定和调整药品、医疗服务价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准,建立价格信息监测和信息发布制度。五是制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施。六是制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。七是负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。
    保山市医疗保障局与相关部门的联系:一是与税务部门的联系,医保部门负责确定缴费基数和参保扩面,税务部门负责医疗保险基金的征缴。二是与市卫生健康委员会的联系,两个单位在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接。三是与市民政局的联系,市民政局负责重点医疗救助对象,即最低生活保障对象和特困供养人员的分类认定,定期将认定信息提供市医疗保障局,市医疗保障局及时组织开展医疗救助工作。四是与市市场监督管理局的联系,两个单位建立沟通协商机制和药品信息共享机制,打击涉及药品安全方面的问题,确保群众用药安全和医保基金安全。

  • 【主持人】

    们知道,今年是脱贫攻坚的收官之年,我们医保部门在行业扶贫领域做了大量的工作,下面就请赵燕蓉局长给我们介绍一下,为解决因病致贫、返贫问题,医保扶贫主要做了哪些具体工作?

  • 【市医疗保障局局长 赵燕蓉】

    国家确定“十三五”期间脱贫攻坚的目标是“两不愁、三保障”,而基本医疗就是“三保障”之一。市医保局根据国家医保局几个部门印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》和云南省人民政府办公厅印发的《云南省健康扶贫30条措施》,结合上级部门的安排部署,一是实现贫困人口应保尽保,基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到100%;二是全面落实基本医保待遇政策,整体提升保障水平,逐步均衡城乡差距;三是加大大病保险倾斜力度,对农村贫困人口降低起付线50%、提高支付比例5个百分点、逐步提高并取消封顶线;四是进一步增强医疗救助托底保障能力,进一步加大倾斜救助力度;五是督促定点医疗机构严格控制医疗服务成本,减轻农村贫困人口目录外个人费用负担;六是不断优化医疗保障经办管理服务,全面推进贫困人口医疗费用直接结算。
    通过这六项措施,贫困人口得到了大病集中救治、慢病签约服务管理和重病兜底保障;贫困人口常见病、慢性病在县乡村三级医疗机构得到及时诊治,患大病重病后基本生活有保障;城乡居民基本医保等医疗保障制度覆盖贫困人口,贫困人口医疗费负担明显减轻。

  • 【主持人】

    那么,通过这些年的努力,医保扶贫都取得了哪些成效?

  • 【市医疗保障局局长 赵燕蓉】

    医保扶贫政策的落实,提升了建档立卡贫困人口的医疗待遇,有效防止了因病致贫、返贫的发生,为全市脱贫攻坚发挥了积极作用。以2020年为例,截至10月底,全市建档立卡贫困人口住院率17.70%,高于城乡居民约2.8个百分点,基本医保统筹基金支付24492.99万元,占城乡居民医疗待遇总支出的20.71%,医保扶贫政策倾斜为建档立卡贫困人口就医减轻4647万元的负担。2017年至2020年10月,累计减轻建档立卡贫困人口就医负担16470万元。
    下一步,我们要在全面确保脱贫攻坚任务落实的基础上,不断完善制度、健全机制、优化服务,探索建立医保扶贫长效机制,确保高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战,持续提升人民群众小康路上的获得感、幸福感和安全感。持续深入贯彻落实习近平总书记在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的重要讲话和考察云南重要讲话精神,坚持结果导向、问题导向、目标导向,保持不获全胜决不收兵的攻坚态势,聚焦持续巩固医保扶贫成果,坚决做到“四个清楚”“五个落实”“五个到位”,慎终如始、真抓实干,全面补齐短板弱项、全面整改存在问题、全面完成各项目标,保持医保扶贫政策连续稳定。

  • 【主持人】

    好的,感谢赵燕蓉局长的介绍,了解了医保扶贫的相关情况后,我们一起来了解医保基金的监管情况,我市医保局在加强基金监管采取了那些举措,取得哪些成效?

  • 【市医疗保障局副局长 王开福】

    按照国家和省市关于加强医保基金监管工作的总体要求,充分利用智能审核、专项检查、实地稽查等手段,全面提升医保基金监管力度,积极构建医保监管新格局,今年取得显著成效。一是开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月。围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”主题组织开展了宣传活动,全市共发放宣传海报8450张、宣传折页139933份,微信推送323条,各类电视台播报31次。二是根据《云南省医疗保障局关于开展扶贫领域医疗费用全面核查的通知》要求,统筹安排全市核查工作开展打击欺诈骗保分类专项治理行动与市卫健部门开展打击欺诈骗保联合行动制定了《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》,组织县(市、区)同步开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作。三是截至2020年10月底,全市共检查定点医药机构1742家,处理违法违规医药机构251家;共追回资金695.83万元;媒体公开曝光违法违规典型案例4例。

  • 【主持人】

    感谢王副局长的介绍,一直以来,药品、耗材价格虚高,“看病难、看病贵”问题是医改的一个难点问题,保山市医保局成立以来,是如何结合实际解决这一问题和落实国家集中采购药品工作的?

  • 【市医疗保障局医药价格和招标采购科科长 厍兴启 】

    好的,这个问题我们主要从以下三方面来解决:一是结合取消药品、医用耗材加成来开展。在2017年全市取消公立医疗机构药品加成的基础上,保山市医保局成立后,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,与市财政局、卫健委联发了《保山市取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格改革实施方案》。从2019年12月31日起全面取消保山市公立医疗机构医用耗材加成,同步调整了116项医疗服务价格,其中上调涉及手术类、治疗类、护理类等体现医务人员技术劳务价值方面的医疗服务项目112项,(如新生儿呼吸道清理一类收费从原来的5元/次上调到7元/次;难产接生一类收费从原来的800元/次上调到950元/次),下调了检查类、影像类靠大型设备检查分析的医疗服务项目4项(如曲面体层摄影一类收费从原来的40元/片下调至30元/片;红细胞沉降率测定一类收费从原来的6元/次下调至5元/次)。彻底解决了“以药养医”、“用耗材养医”的状况,提升了医务人员技术劳务价值。
    二是结合落实国家组织药品集中采购使用政策来开展。从2019年1月起国家医保局组织开展了“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点工作,2019年9月开始向全国进行扩围推广使用。通过国家组织药品集中采购,第一批25种药品44个品规平均降幅达64.04%;第二批32种药品59个品规平均降幅达52.00%,从单个品种来看,苯磺酸氨氯地平片从原来的均价31.13元/盒,降到0.84元/盒,降幅达97.3%;阿卡波糖从原来的均价33.00元/盒,降到5.42元/盒,降幅达83.58%。通过近一年的运行,保山市第一、二批国家集采药品收到了很好的效果。目前全市共有105家医疗机构参加了集采药品采购和使用,采购金额达2030多万元,节省药品采购资金超过3000多万元。第三批集采药品55个品种81个品规也开始挂网,即将采购使用,五省联盟采购谈判报量完成,药品贵问题将得到有效解决。
    三是结合落实医用耗材集中采购政策开展。今年5月初云南省先由曲靖市作为试点进行全省联盟带量采购,然后组织了重庆、贵州、云南、河南四省高值医用耗材联盟带量采购,到10月份国家组织第一批高值医用耗材(冠脉支架类)集中采购,保山市医保局认真组织全市各医疗机构按照要求填报各自需求量,目前完成前期数据采集工作。据不完全统计进入集采的高值医用耗材平均降幅达64.77%,最高降幅达97.76%,对减轻患者负担也会起到很好的作用。国家医保局在今年11月5日,组织了冠脉支架集中谈判。冠脉支架从原来的1.3万元降到700元,降幅达94.62%。

  • 【主持人】

    新冠肺炎疫情发生后,市医保局采取了哪些具体举措保障患者待遇?取得了哪些成效?

  • 【市医疗保障局局长 赵燕蓉 】

    新冠肺炎疫情发生以来,市医保局第一时间响应,第一时间行动,围绕确保患者不因费用问题影响及时就医,确保定点医疗机构不因支付政策影响救治的“两个确保”总要求,及时安排部署,特事特办,急事急办,开通新冠肺炎防控救治医保绿色通道,确保医疗机构先救治、后收费,让患者放心就医、让医疗机构放心救治。主要有七个方面:一是将救治所需药品、检测试剂、诊疗项目等临时纳入医保基金支付范围;二是疑似和确诊病例救治发生的医疗费用医保报销90%,10%部分由财政补助,个人不需支付任何诊疗费用;三是预拨资金给集中救治定点医疗机构,切实减轻医院垫付资金压力;四是支持疑似和确诊病例就地就近就便治疗;五是开通绿色通道,医保经办机构对集中救治定点医疗机构单独结算,第一时间审核、结算、拨付,保证救治工作顺利进行;六是保障药品供应,用于救治新冠肺炎的药品,医疗机构均可先采购后备案,确保用药需要;七是新冠肺炎防控用品临时纳入基本医疗保险个人账户支付范围,将医院先垫付后结算,临时调整为医保部门向定点救治医院先预拨。并放开特殊病、慢性病门诊就医限制。在疫情防控期间,放开定点就医的限制,减轻疫情期间三级、二级医疗机构的接诊压力。
    疫情发生后,医保经办机构实现医保业务经办“不见面办、网上办、电话办、邮寄办”,通过电话、QQ、微信、“一部手机办事通”,共办理业务687件(次)。市医保局以“两个确保”为重点,调度县(市、区)定点医疗机构疫情救治专项预拨基金4350万元,目前跨省异地救治费用清算工作正在进行;此外,为了支持企业复工复产,市医保局实施职工基本医疗保险费阶段性减征缓征。全市减征2000多家企业,减征5900多万元,受益企业职工50035人,缓征企业9家。

  • 【主持人】

    医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求,市医保局是如何建立公平适度的医疗待遇保障机制的?

  • 【市医疗保障局副局长 王开福 】

    我局始终坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,加快建立覆盖城乡一体的医疗保障体系。主要有五个方面:一是完善基本医疗保险制度,统一基本医疗保险统筹层次、医保目录,规范统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例等医保支付政策确定办法。二是落实医疗保障待遇清单制度,严格执行国家医疗保障待遇清单制度,严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。三是健全统一规范的医疗救助制度,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。四是完善重大疫情医疗救治费用保障机制,统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗卫生机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。五是促进多层次医疗保障体系发展,强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,在执行统一的基本医保目录基础上,适度拓展大病保险和医疗救助保障范围,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

  • 【主持人】

    医疗保障公共管理服务关系参保群众切身利益。那么,我市是如何优化医疗保障公共管理服务的?

  • 【市医疗保障局局长 赵燕蓉】

    市医保局致力于完善经办管理和公共服务体系,更好提供精准化、精细化服务,提高信息化服务水平,推进医保治理创新,为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。我们按上级部门的工作部署,从以下三个方面优化医疗保障公共管理服务:一是加强经办能力建设;二是推进医保合作治理格局;三是推进标准化和信息化建设。三个方面优化医疗保障服务。

  • 【主持人】

    听众朋友,您现在收听、收看的是由保山市人民政府主办、市广播电视台承办的融媒体直播访谈节目——《保山阳光政务》,今天走进我们直播间的是保山市医疗保障局,如果您有想要了解、咨询的问题,可以打进我们的直播热线3037987、3038987,或进入“保山广播电视台”微信公众号,进入屏幕右下方的“看直播”,在评论区留言。

  • 【主持人】

    继续关注热点话题。结合治理药品、高值医用耗材价格虚高问题,我们要如何协同推进医药服务供给侧改革?

  • 【市医疗保障局医药价格和招标采购科科长 厍兴启 】

    按照《云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》要求,结合医保部门工作职责,一是全面推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。依托云南省药品集中采购平台,落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用。落实药品集中采购医保资金结余留用政策,完善医保支付标准与药品集中采购价格协同机制。二是完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成和信息共享机制;治理药品、高值医用耗材价格虚高;完善医疗服务项目准入制度,建立科学确定、动态调整机制;规范“互联网十”医疗服务项目管理。三是增强医药服务可及性。强化基层全科医疗服务,加强区域医疗服务能力评估。制定医疗机构处方与药品零售信息共享措施,建立药品“多通道”保障机制。健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。四是促进医疗服务能力提升。推行处方点评制度,建立不合理用药公示和约谈制度。加强医疗机构考核,将考核结果与医保基金支付挂钩。

  • 【主持人】

    听众朋友,您现在收听、收看的是由保山市人民政府主办、市广播电视台承办的融媒体直播访谈节目——《保山阳光政务》,今天走进我们直播间的是保山市医疗保障局,如果您有想要了解、咨询的问题,可以打进我们的直播热线3037987、3038987,或进入“保山广播电视台”微信公众号,进入屏幕右下方的“看直播”,在评论区留言。

  • 【主持人】

    在本期节目开播前,我们《保山阳光政务》节目组的记者进行了调查采访,一起来了解一下。

  • 【记者刘建英】

    今年8月,我市医保电子凭证正式启用,那么医院启用医保电子凭证之后给患者就医带来了哪些变化呢?我们来听一听保山市人民医院副院长杨祖有的介绍。【医保电子凭证的启用,对于我们医院来说可以刷脸支付和扫码支付,减少病人来回跑动,特别是在诊间支付、终端支付,病人就节约了排队等候的时间,方便了人民群众就医。】除了在医院就医时可享受医保电子凭证的便利,在药店购药时,市民同样可以通过医保电子凭证进行在线支付。药店销售人员告诉记者,市民来购买药品只需带着手机就可以完成支付,这样的支付方式,让市民就医购药更加方便、快捷。【以前顾客买药必须携带医保卡,才能扫药。今天早上我们经过了测试,用电子凭证,顾客只需带手机二维码就可以直接扫码支付了。】

  • 【主持人】

    “看病、买药无需再带卡,一部手机就可以付款了!”的确是这样,用手机扫码支付应该说已经运用到我们生活的方方面面了,可以说医保电子凭证也是为了方便老百姓看病购药而研发出来的,它也是一项便民举措,那么它具有哪些优势,目前我市有多少家医药机构启用了医保电子凭证呢?有请王副局长为我们作介绍。

  • 【市医疗保障局副局长 王开福 】

    医保电子凭证是国家医保局为了方便老百姓看病购药统一研发的,是医疗保险参保人唯一的电子身份凭证,医保电子凭证的推广和运用,我们医保由原来的扫卡时代进入了扫码扫脸的时代。目前,全市共有137家医疗机构,895家定点药店可以使用电子医保凭证。按照要求,今年年底所有的二级医疗机构都可以使用电子医保凭证。包括县城城区内90%以上的药店都可以使用电子医保凭证。它具有4大优势:
    一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体凭证,参保人可通过国家医保服务平台APP、相关合作金融机构或支付宝、微信等经国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用,激活渠道多样。
    二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景,一张电子凭证,可以办理所有的医保业务。无论是日常的挂号、购药,还是异地就医报销等,参保人均可使用医保电子凭证进行快捷支付。
    三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成,标准全国统一,跨区域互认,参保人可以凭证在全国办理有关医保业务,真正实现“一码在手,医保无忧”。 四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证,采用国产加密算法,数据加密传输,动态二维码展示,确保了个人信息和医保基金使用安全。
    可以说一张电子凭证,可以服务所有的医保业务场景。目前,我市将部分医药机构作为首批试点医药机构,已实现医保电子凭证接入的有41家,下一步将实现全市定点医药机构全覆盖。目前,保山市人民医院作为我市首批启用医保电子凭证的试点医疗机构,已经实现了医保电子凭证接入。

  • 【主持人】

    欢迎来到“百姓问政”。首先来关注一条网友留言,一位网友问:城乡居民医保参保人员患高血压、糖尿病可以享受那些待遇保障政策?

  • 【市医疗保险服务中心副主任 邵学卿】

    我市按照全省完善城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病,简称“两病”门诊用药保障工作部署和要求,在继续执行好现有门诊慢特病政策的同时,通过依托二级及以下基层医疗机构,将“两病”参保患者医疗机构门诊发生的政策范围内降血压、降血糖药品费用纳入居民医保保障范围,对未纳入门诊慢特病保障范围,但又需服用降血压、降血糖药物的“两病“参保患者,将其降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围,政策范围内报销比例50%。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算,年度支付限额400元。

  • 【主持人】

    一位网友留言问:城镇职工与城乡居民门诊特殊病、慢性病待遇如何分类保障的?

  • 【市医疗保险服务中心副主任 鲍光昱】

    从2020年7月1日起,保山统一全市城镇职工、城乡居民门诊特殊病(15种)、慢性病病种(26种)按以下待遇执行:
    (一)城镇职工门诊特殊病、慢性病待遇
    一是城镇职工门诊特殊病年度起付标准500元,统筹支付比例90%,年度支付限额与住院合并计算。
    二是城镇职工门诊慢性病年度起付标准500元,统筹支付比例80%。患有一种门诊慢性病的,年度支付限额3000元,患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算,门诊慢性病医疗费用不进入大病报销。 (二)城乡居民门诊特殊病、慢性病待遇
    一是自2020年7月1日起,除重性精神病外的城乡居民门诊特殊病待遇统一按省级标准执行。精神类疾病门诊特殊病、慢性病从2021年1月1日起按新政策执行。城乡居民门诊慢性病(包括新增病种)继续执行保山市原待遇政策,即:起付标准200元,年度支付限额1500元,起付标准以上、年度支付限额以内符合政策的医疗费用基金支付60%,门诊医疗费用与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限额。
    二是建档立卡贫困人口特殊病门诊政策范围内医疗费用报销比例比其他城乡居民提高10个百分点,即报销比例80%(其中重性精神病和慢性肾功能衰竭报销比例为90%),特殊疾病门诊医疗费用与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限额。建档立卡贫困人口门诊慢性病政策范围内医疗费用报销比例比其他城乡居民提高20个百分点,即报销比例为80%,慢性病门诊医疗费用与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限额。

  • 【主持人】

    那么城镇职工医保与城乡居民医保有哪些区别?

  • 【市医疗保障局副局长 王开福】

    从保障体制上看城镇职工医保与城乡居民医保都属于医疗保险范畴,只是名称和保障的对象不同。第一,名称和参保对象的区别。职工医保全称叫城镇职工基本医疗保险,主要参保对象是城镇在岗职工和灵活就业人员;居民医保叫城乡居民医疗保险,参保对象主要为城镇无就业的城镇居民和农村居民。第二,缴费方式的区别。城镇职工医疗保险采取由用人单位和个人按比例进行缴费,设立社会保险个人账户;城乡居民医保采用国家补助和个人缴费相结合的方式,如2019年个人缴费250元,其中各级财政补充520元,保山城乡居民达到标准为780元左右,缴费额比较低。第三,报销比例的区别。城镇职工医保,由于缴费比较高,报销比例一般也比较高,政策范围内基本医疗报销保持在80%左右;城乡居民医保缴费比较低,报销比例也比较低,政策范围内基本医疗报销保持在60%左右。第四,门诊费用的区别。城镇职工医保每月将按照一定的比例返回部分资金到个人社保卡,用于门诊挂号、看病或是到药房、药店买药等;城乡居民医保没有返回费用,门诊统一每年400元。第五,退休保障的区别。城镇职工医疗保险,在退休前,如果医保缴费达到规定的缴费年限,退休后不再缴纳医保费用可终身享受医保待遇;城乡居民医保采用交一年享受一年的方式。总之,城镇职工医保和城乡居民医保,虽然都属于医保范畴,但是仍然有很多差别,个人可根据自己的实际情况来选择。

  • 【主持人】

    接着关注网友留言,一位网友问:刚出生的婴儿,在医院看病发生的费用是否能报销?

  • 【市医疗保险服务中心副主任 鲍光昱 】

    刚出生的婴儿,是可以报销的。目前保山市执行的政策分为两类情况:一是普通城乡居民当年出生的新生儿落户后3个月内即可到户籍所在乡镇(街道)社会保障服务中心办理参保登记后到税务部门指定的银行缴费,再携带银行缴费单据等到医保经办窗口办理已缴费登记,登记后自出生之日起享受待遇。二是建档立卡贫困户新生儿出生当年个人不缴费,凭户口证明或出生医学证明,按规定办理城乡居民基本医疗保险参保登记,并在医保信息系统中标识为建档立卡贫困户新生儿,自出生之日起享受医保扶贫,先诊疗后付费等待遇。

  • 【主持人】

    继续关注“百姓问政”,有网友留言说:如果有欺诈骗取医保基金行为,请问有哪些举报形式、举报有奖励吗?

  • 【市医疗保障局副局长 王开福 】

    有两种举报形式:一是实名举报,是指提供真实身份证明以及有效联系方式的检举、揭发行为;二是匿名举报,是指不提供真实身份的举报行为。保山市医疗保障局举报电话是0875-2211620.
    举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额。每起案件奖励金额最高可达10万元。

  • 【主持人】

    那哪些行为属于欺诈骗保行为呢?

  • 【市医疗保障局副局长 王开福】

    涉及定点医疗机构有七种行为可以举报:一是虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;二是为参保人员提供虚假发票的;三是将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;四是为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;五是为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;六是挂名住院的;七是串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。
    涉及定点零售药店有四种行为可以举报:一是盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;二是为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;三是为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;四是为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。
    参保人员有三种行为可以举报:一是伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;二是将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;三是非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。 经办工作人员有两种行为可以举报:一是为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;二是违反规定支付医疗保障费用的。

  • 【主持人】

    好的,感谢各位嘉宾的介绍。保障和改善民生一直以来都是政府工作的重点,医疗保障更是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,一头连着党和政府,另一头连着群众和民心。只有不断改革创新,推动医疗保障实现更高质量发展,才能进一步增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。节目最后,请赵燕蓉局长代表保山市医疗保障局,向全市人民作出一个公开的承诺。

  • 【市医疗保障局局长 赵燕蓉】

    全市医疗保障部门,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九届五中全会精神,落实省委省政府《深化医疗保障制度改革的实施意见》,在此郑重承诺:
    一是深化医疗保障制度改革,完善基本医疗保险制度,落实医疗保障待遇清单制度,健全医疗救助制度,完善重大疫情医疗救治费用保障机制,加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
    二是落实医疗保障政策,健全稳健可持续的筹资运行机制,健全基金运行风险评估机制;持续推进医保支付方式、药品耗材招采制度改革,治理药品高值医用耗材价格虚高和群众“看病难、看病贵”等问题;完善医保基金监管机制,严厉打击欺诈骗保行为。提高基金使用效率,守护医保基金安全,让更多的医保惠民政策在保山落地,让老百姓的“救命钱”惠及广大人民群众。
    三是做好医保惠民工程,完善灵活就业人员参保缴费方式,创新便捷高效的参保缴费渠道,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续工作。推进医疗保障经办标准化规范化服务,让医保公共服务均等可及;推进异地就医直接结算服务,实现市域内基本医保、大病保险和医疗救助,一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推进医保服务网上办理,深化拓展医保电子凭证应用,实现“就医购药,扫码即可,刷脸就行”,让人民群众早日享受到更多的“智慧医保”服务新体验。

  • 【主持人】

    再次感谢今天走进直播间的嘉宾和参与节目的朋友。如果您还有什么意见或建议,可拨打热线电话3037987、3038987进行反映。今天节目中还没能及时回复的问题,我们会在FM98.7下周三的同一时间为您答复,欢迎大家持续关注。节目最后,主持杨晓、主持黄鑫代表编导刘建英,监制李京、王奎东感谢您的收听、收看!下期“保山阳光政务”节目的播出时间是12月9日,上线单位是保山市司法局,欢迎大家通过热线电话3037987、3038987说出您的问题、意见或建议,我们下期节目时间,再会。

非访谈时间,请于正式访谈时间内发言。
谢谢您的参与!

部门简介

保山市医疗保障局贯彻落实党中央和省委、市委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署,在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是:

(一)研究拟订全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准并组织实施。

(二)组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。

(三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区域调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险、生育保险制度改革方案。

(四)依据上级授权,拟订药品、医疗服务价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,建立价格信息监测和信息发布制度。

(五)依据上级授权,拟订药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施。

(六)依据上级授权,制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

(七)负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。认真贯彻执行异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。

(八)完成市委、市政府交办的其他任务。

(九)有关职责分工。

1.与保山市卫生健康委员会有关职责分工。保山市卫生健康委员会、保山市医疗保障局在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接,建立沟通协商机制和信息共享机制,协同推进改革,提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

2.与保山市民政局有关职责分工。保山市民政局、保山市医疗保障局建立沟通协调机制。保山市民政局负责重点医疗救助对象,即最低生活保障对象和特困供养人员的分类认定,定期将认定信息提供给保山市医疗保障局,保山市医疗保障局及时组织开展医疗救助工作。

3.与保山市市场监督管理局有关职责分工。保山市市场监督管理局、保山市医疗保障局建立沟通协商机制和药品信息共享机制,打击涉及药品安全方面的问题,确保群众用药安全和医保基金安全。



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