【主持人】
关注热点难点、回应百姓关切。朋友们，大家好。您现在收听、收看的是由保山市人民政府主办、市融媒体中心承办的融媒体直播访谈节目——《保山阳光政务》，我是主持人张志清。
【主持人】
我是主持人粟洪静
【主持人】
今天来到我们《保山阳光政务》直播间的是：保山市医疗保障局的嘉宾们。他们将以“医保惠民千万家，看病无忧靠大家”为主题，围绕“待遇保障、基金监管、医药价格、经办服务”等群众关心关注的热点、难点问题与大家进行在线交流，欢迎大家参与节目互动，提出您的问题或意见建议。同时，五县（市、区）医保部门的有关同志，也在线收听、收看节目，并做好了回复大家咨询的准备，欢迎您参与到节目当中。
【主持人】
本期节目，市政府网站、调频FM98.7保山广播电视台综合广播、“保山新闻网”微信公众号、视频号同步直播。您在收听、收看节目的同时，还可参与节目实时互动，直播热线：3037987、3038987，也可手机搜索“保山新闻网”微信公众号，进入屏幕右下方的“看直播”，在评论区发表您的观点，参与问政。
【主持人】】
首先，请几位嘉宾通过电波和视频来与大家认识一下，有请。
【嘉宾沈吉】
主持人好！听众朋友大家好！我是保山市医保局副局长沈吉，很高兴走进“保山阳光政务”直播间。借此机会，向长期以来关心和支持医疗保障工作的各级领导和朋友们表示衷心的感谢！同时也希望大家能够通过这次节目，为我市医疗保障工作多提宝贵的意见和建议，对大家的提问，我们将认真负责地给予解答，谢谢！
【嘉宾杨昌】
大家好！我是市医保局医药价格和招标采购科科长杨昌。
【嘉宾张晓琛】
大家好！我是市医保局待遇保障和医药服务科科长张晓琛。
【嘉宾林敏】
大家好！我是市医保中心主任林敏。
【主持人】
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度，不仅为每个家庭撑起抵御疾病风险的保护伞，更通过统筹共济机制实现社会财富的再分配，有效缓解"看病贵"难题。
【主持人】
近年来，我市医疗保障事业不断发展，待遇保障和经办服务水平也逐年提升，节目的首先，还是先请沈副局长对2024年以来保山医疗保障事业发展的情况简单给大家作一个介绍，也方便咱们的市民朋友提出问题和建议。
【嘉宾沈吉】
2024年来，市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决落实省医保局工作安排和市委、市政府工作要求，按照“3815”发展战略目标，全力以赴抓好“4565”工作任务，各项工作取得新突破。全市基本医保参保249.37万人，基金累计结余37.56亿元，职工、居民医保基金累计结余可支付月数分别达到29.1个月、7.7个月，基金运行稳中向好，住院政策范围内报销比例分别为88%、70%，群众获得感显著增强。市医疗保障局被国家机关事务管理局、中共中央直属机关事务管理局、国家发展和改革委员会、财政部联合授予“节约型机关”称号；被省医保局和省人社厅授予“云南省医疗保障工作先进集体”称号；党支部被市直机关工委授予“市直机关先进基层党组织”称号。主要做了以下工作:
一是全民参保扩面提质稳中有进。近年来，医保参保工作坚持高位推动，多次召开专题会议对参保工作进行调度，围绕“八个聚焦”参保群体，点对点、一对一进行宣传再动员。2024年全市基本医疗保险参保249.37万人，占全市常住人口数240.7万人的103.60%。二是待遇保障公平适度稳中有进。2024年，职工医保门诊共济保障改革平稳落地，全市8.9万人绑定共济个人账户，共济支付费用1633万元。孕产妇女生育医疗费用保障水平稳步提升，全市6142名参保职工享受生育保险待遇，报销生育费用1491万元，发放职工生育津贴8487万元；农村孕产妇生育费用享受待遇1.03万人次，统筹报销2327万元。分类资助参保缴费政策落细落实，全市资助参保47.61万人，资助参保资金支出5332万元，两类人群参保率达99.97%。严格落实脱贫“四不摘”要求，“三重保障”梯次减负作用有力，全市门诊、住院医疗救助共计41.94万人次，救助资金支出1.5亿元，坚决守住不发生规模性返贫这条底线。三是基金安全升级管理稳中有进。坚持把维护基金安全作为医保部门首要政治任务，始终保持打击欺诈骗保基金监管高压态势，全市定点医药机构自查自纠主动退回违规医保基金1040万元，追回定点医药机构违法违规使用医保基金2696万元，罚款130万元，解除医保服务协议50家，典型案件公开曝光35例，坚决守牢基金安全底线。四是医保改革协同治理稳中有进。不断推进医保支付制度深化改革，全市129家定点医疗机构纳入DRG支付，病种覆盖率超过90%。药耗集中带量招标采购改革持续推进，全市药品集采报量15批次，集采药品917种，采购金额3.76亿元；耗材集采报量20次，采购总额9160万元。医疗服务价格治理持续深化，开展了3批次医疗服务价格规范治理，调整了5个检验检测项目价格，促进了全市医疗服务价格均衡透明。五是医保经办服务稳中有进。实现高效办成一件事”赋能集成办，全市16个医保业务纳入“高效办成一件事”事项，40个医疗保障经办政务服务事项实现“全市通办”，1424家定点医药机构实现跨省异地就医直接结算。实现“村村通”项目赋能就近办，全覆盖部署984台“村村通”终端设备，全年刷脸结算483.49万笔，结算费用32564万元。实现医保数智赋能高效办，全市医保码激活率91.31%，位居全省第四，医保码结算率83.44%，位居全省第一，全力推进医保码在就医购药中全流程应用，极大方便参保群众。
【主持人】
刚刚听到沈副局长的介绍，全市参保工作成效明显，我们知道，2025年2月25日，2025年居民参保集中缴费期已结束，请问若是市民朋友发现自己未参保，现在缴费的话政策待遇上会有什么变化吗？
【嘉宾张晓琛】
虽然2025年居民参保集中缴费期已结束，但是在6月25日前，参保人或代缴人仍可以在“一部手机办事通APP”、“云南省电子税务局”微信公众号、“云南税务APP”等线上渠道自主申报缴纳居民医保费，也可以线下到政务服务大厅税务窗口缴费。而且个人缴费部分仍然为每人每年400元，同时您还享受670元的财政补助，如果在7月1日至12月25日期间缴费的，个人需全额缴纳1070元，即不能享受670元财政补助。需要特别说明的是，根据国家和我省关于健全基本医保参保长效机制的相关规定，集中征缴期结束后缴费的，将有3个月固定待遇等待期，等待期内发生的医疗费用不纳入医保报销范围。所以，还未参加城乡居民医保的群众，抓紧时间参保缴费啦！早一天参保缴费，早一天渡过固定待遇等待期，早一天享受医保待遇。
【主持人】
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。在2024年11月1日，《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》正式施行，能为我们解读一下政策施行后普通门诊待遇有什么变化吗？
【嘉宾杨昌】
2024年9月1日，省政府办公厅正式印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，明确全省统一于11月1日起施行，核心内容为调个账、提待遇、扩共济、优服务4个方面。调个账就是在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%，职工医保统筹基金不再计入；退休人员个人账户每月计入标准为按照定额划入，70周岁以下退休人员每月个人账户划入标准为106元，70周岁及以上人员每月划入标准定为142元。提待遇就是降低起付标准，参保职工到一、二、三级定点医疗机构看普通门诊起付标准分别由30元、60元、90元统一降为20元、40元、60元；提高退休人员报销比例，在职职工在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为60%、55%、50%，退休人员报销比例比在职职工高10个百分点，最高可报销70%；全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。扩共济就是个人账户共济使用范围由本人扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，并且可以使用个人账户资金为近亲属缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费。优服务就是要求基层医疗卫生机构根据临床诊疗需求增加常见病、多发病药品备药品种和数量，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，参保人可以持定点医疗机构外配电子处方在定点零售药店购药，符合规定的费用也纳入医保报销。
【主持人】
现在很多灵活就业人员都选择参加职工基本医疗保险，那灵活就业人员办理养老保险退休后或年龄达到国家规定的退休年龄后还可以参加职工基本医疗保险吗，可以一次性补缴后享受职工医保退休待遇吗？请林敏主任为我们解答。
【嘉宾林敏】
灵活就业人员在办理养老保险退休前或年龄达到国家规定的退休年龄前已经参加了职工基本医疗保险的，在退休后只要达到规定的医保参保缴费年限（男30年，女25年）可办理职工医保退休手续并从办理的次月开始享受相关待遇；未达到规定年限的，可以一次性补缴费用后从次月享受相关待遇。
灵活就业人员办理养老保险退休前或年龄达到国家规定的退休年龄前未参加职工基本医疗保险的，退休后不可以参加职工基本医疗保险和一次性补缴，可以参加城乡居民基本医疗保险。
因此，灵活就业人员如果要选择参加职工基本医疗保险一定要在养老保险未办理退休或未达到退休年龄以前办理职工参保登记并按时缴费，达到退休时才能进行补缴和享受相关待遇。
【主持人】
接下来，我们把话题聚焦到“热点调查”工作上。随着生活水平提高，各类慢性疾病越来越多发，近年来，落地了很多与慢性病相关的医保待遇政策，但很多患者对政策还没有一个系统的了解。接下来请听记者的调查。
【播放采访录音】
我和媳妇两个人血糖都高，在市人民医院检查后就在医院窗口办理了慢性病证，我想问一下这个证书要不要一年一审，有了证书在哪些医院和药店可以报销慢性病的医药费用？
【嘉宾林敏】
现在门诊特殊病慢性病证已经取消复审，办理后可以一直使用，不用担心过期问题。关于待遇享受方面，可以通过以下三种方式享受医保慢性病待遇：
一是前往开通了门诊慢性病服务的保山市定点医疗机构线下就诊。
二是前往保山市定点医疗机构线下就诊——开具电子处方并上传至云南省电子处方中心——选择保山市职工慢性病统筹定点零售药店结算开药。
三是通过保山市内互联网医院线上问诊开方——云南省电子处方中心流转处方——选择保山市职工慢性病统筹定点零售药店结算开药。
通过电子处方中心流转的药品处方，报销政策与开具处方的定点医疗机构一样。
【主持人】
刚才林主任提到了电子处方，我们记者了解到，自2025年4月1日零时起，保山市职工医保慢性病患者在职工慢性病统筹定点零售药店购买慢性病药品时，必须通过市内医保定点医疗机构（含“互联网”医疗机构）开具并上传至云南省电子处方中心的外配电子处方，才能享受医保报销政策，我们也采访到有群众对外配电子处方的使用还有疑问。接下来请听记者的调查。
【播放采访录音】
我前几天到经常去的医院开降血压的药，医院说我用着的降压药没有了，给我开了外配处方，让我去药店买，我想问通过什途径可以查到哪家药店卖这个药？
【嘉宾张晓琛】
参保人到医院就诊，医院开具外配处方并上传电子处方中心后，参保人可以登录“云南医保”微信小程序，点击进入“医保线上便民购药”，在“电子处方查询购药”中查询到药品处方和在售药店信息。需要注意的是持纸质处方购买慢性病药品的不能享受医保报销，有纸质处方需求的患者，可将定点医疗机构已上传的外配电子处方打印成纸质处方，持此类纸质处方在药店购药报销。
【主持人】
现在外出务工人员越来越多，家人缴纳居民医保的时候，常常会帮外出务工的家人一起缴费，但需要就医报销时，却对异地就医的很多政策和流程了解不多。接下来请听记者的调查。
【播放采访录音】
我已经在福建打工好几年了，每年年底村里通知交医保，我都转钱给媳妇儿帮一家人全部一起交，之前身体都好，没去过医院，去年年底身体不舒服在外面住了几天院，不知道怎么报账，最后是打电话咨询了保山医保局，根据工作人员要指导报账成功的，我想问问我们这种在外省看病报医保自己要怎么操作，报销上有区别吗？
【嘉宾林敏】
刚刚说的异地就医报销问题确实很多人咨询，离开保山到省内其他州市住院、或是离开云南到外省就医购药都需要异地就医备案才能报销医药费用。备案对象包括异地长期居住人员、异地临时外出就医人员。为了方便您异地就医更加顺畅，实现联网直接结算，减少个人垫支和报销跑腿，异地就医备案可通过线上、线下两种渠道：线下备案有两种方式，一是打电话给参保地医保窗口备案，二是就近就便到医保窗口现场备案；线上备案也有两种方式，一是由本人进入国家医保服务平台APP、云南一部手机办事通APP、云南医保网厅、“云南医保”微信/支付宝小程序、云南医保APP，点击异地就医备案功能，按照步骤操作即可，二是通过以上渠道请他人帮助备案。
特殊情况，若您已通过定点医疗机构办理了转诊转院，或者属于异地急诊抢救人员，则视同已备案，不需要再到医保部门进行备案。若您遇紧急特殊情况未来得及备案的，可在就医购药前或住院出院前补办备案。
关于报销待遇方面，异地就医直接结算政策是执行“就医地目录，参保地政策”。全国各地的医保目录并不完全一致，报销政策也有差异。参保人异地就医直接结算，能够报销什么（药品、医疗服务项目、医用耗材等），由就医地医保目录决定；报销多少钱（起付线、报销比例、封顶线等），还是执行参保地政策。
【主持人】
现在，参保患者出院时都会收到医院的结算单，详细标明了就医期间的费用明细以及医保报销的金额和个人支付的金额，其中报销的金额主要是什么费用，还有患者存在疑问，接下来请听记者的调查。
【播放采访录音】
最近我刚住了一次院，医院给我的结算单看不懂啊，想咨询一下结算单上的“统筹支付金额”、“自付金额”及“自费金额”分别是指哪些费用呢？
【嘉宾杨昌】
“统筹支付金额”是指属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。医保目录范围也就是人们常说的：医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付；城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。使用医保统筹支付，需要达到起付线标准，也就是门槛费，具体标准，根据参加的医保类型（职工医保/居民医保），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。
“自付金额”是指在医保目录范围内，但需要由患者负担的医疗费金额，包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。
“自费金额”是指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。
简单来说医保统筹支付和自付支付对象都是在医保范围内的项目。“个人自付”就是本次结算中属于基本医保范围内由个人负担的部分。“个人自费”指的是不属于基本医保范围的由个人全额支付的费用。
【主持人】
接下来，我们将进入“问题清单”环节。现在还有很多群众对交医保的认识仅仅停留在住院可以报销一部分费用上，对基本医疗保险的保障作用没有一个全面的认识，下面请张科长为我们详细介绍一下居民医保参保缴费后，有哪些待遇可以享受？
【嘉宾张晓琛】
参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“四个保”。
“保住院”：参保居民住院产生的医疗费用纳入保障范围。根据就医医疗机构级别除去门槛费按照对应的报销比例享受待遇。
“保门诊”：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压、糖尿病门诊用药均可保障。
“保大病”：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。
“保生育”：生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销
【主持人】
药品耗材集中带量采购让药品耗材价格下降了很多，有效减轻了参保患者就医负担，但是有群众担心药品质量问题，也有群众反映自己用的药不是集采药品，请杨科长来为我们解答。
【嘉宾杨昌】
对于集采药品质量问题大家都很关心，网上也有流传“降压药不降压、麻醉药不麻醉”的说法，但经过国家组织调查，没有确凿的证据来证明这一说法。并且国家各部门采取了多项监管措施来保障所采购药品的质量：一是建立严格的入围标准，将药品质量作为参加带量采购的前提条件，以通过质量和疗效一致性评价作为仿制药入围标准；二是加强对中选品种全流程质量监管，提高抽检频次，加大违法违规企业追责力度；三是与药品生产企业签订协议，明确中选企业是保障质量和供应的第一责任人，并建立企业库存和停产报告制度，动态了解企业生产情况，确保企业按照协议足量、及时供应药品。所以大家不必要担心集采药品质量问题。
对于集采药品的范围，并不是医保药品目录里的药品都集采了，集采药品只占了其中一部分。集采的药品按照保基本、保临床的原则，重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需、质量可靠的各类药品，做到应采尽采，应用尽用。对通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品优先纳入采购范围。
【主持人】
欢迎继续关注《保山阳光政务》，您在收听、收看我们节目的同时，还可参与节目实时互动，直拨热线：3037987、3038987，也可手机搜索“保山新闻网”微信公众号，进入屏幕右下方的“看直播”，在评论区发表您的观点，参与问政。
我们节目开播前，我们也通过预告，留言收集到一些跟我们市医保局有关的问题，接下来，我们就一起来关注一下，请在场的嘉宾给大家答疑解惑。
【网友留言】
听说举报欺诈骗保有奖励，请问具体那些行为才算是欺诈骗保，怎么奖励？
【嘉宾沈吉】
好的，欺诈骗保行为主要有以下几种：一是定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等其他骗取医疗保障基金支出的行为或造成医疗保障基金损失的违法行为。二是参保人个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益也属于骗保行为。
若是发现上述欺诈骗保行为，可以到市医保局或者五县（市、区）医保部门举报，举报的方式有四种：一是实地举报；二是写信举报。三是电话举报；四是邮箱举报（医保部门地址、电话和邮箱，广大群众均可通过政府网站医保网页进行查看，也可直接拨打举报电话0875-2211620与我们联系）。
举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额，每起案件奖励金额最高可达20万元。
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，市医保局一定会看牢靠、用精准，也欢迎大家监督。
【主持人】
今天非常感谢各位嘉宾在节目中所做的一些介绍，通过今天的节目也让我们更加深入的了解到近年来全市医保部门在提升群众看病就医服务水平上所做的努力，在节目最后呢我们也想请沈吉副局长代表市医保局的干部职工向全市人民作出一个公开的承诺。
【嘉宾沈吉】
各位观众、各位听众、各位网友以及广大市民朋友，我代表市医保局作出郑重承诺：一是着力减轻人民群众看病就医负担，让参保群众更暖心。坚定不移深化医保改革，拓展提升药品耗材集中带量采购成效，强化医药服务价格管理，不断减轻人民群众看病就医负担。二是着力解决人民群众医保急难愁盼问题，让参保群众更省心。持续推进智慧医保建设，优化调整医保待遇政策，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，不断增进人民群众医保获得感。三是着力扎紧人民群众医保“钱袋子”，让参保群众更放心。筑牢常态化监管防线，加大监督检查力度，强化事前提醒事中审核事后监管，认真开展医保基金突出问题专项整治工作，确保每一分医保基金都用于增进人民健康福祉。同时，也请大家给我们的工作多提宝贵意见，谢谢大家！。
【主持人】
再次感谢今天走进直播间的各位嘉宾和参与节目的朋友。如果您还有什么意见或建议，可继续拨打热线电话3037987、3038987进行反映。节目的最后，主持人奕璇 志清代表编导段志媛、监制谭立群，感谢您的收听、收看！
