关于保山市五届人大七次会议第0013号建议的答复-保山市人民政府门户网站

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11533000MB15059162/20260615-00001
发布机构
保山市医疗保障局

公开目录
人大建议办理结果
发布日期
2026-06-15

文号
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关于保山市五届人大七次会议第0013号建议的答复

王彦芳代表：

您在保山市第五届人民代表大会第七次会议提出的《关于调整生育保险待遇享受时限的建议》（第JY050005070013号），已交我们研究办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

保山市医疗保障局高度重视人大代表建议办理工作，收到您的建议后，认真组织研究，梳理目前关于生育保险待遇享受时限的情况，针对您提出的建议，结合医保职能认真分析，提出答复意见。

二、关于对建议内容的逐条答复

（一）关于从政策制定上延长享受生育保险待遇的连续缴费时限的建议。

1.现行政策执行标准。根据《云南省职工生育保险办法》（云政办发〔2011〕121号）第二十五条“生育时连续缴费满6个月以上的职工享受生育保险待遇。”和《保山市人民政府办公室关于印发保山市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（保政办发〔2019〕43号）第二十五条“用人单位在职职工生育时连续缴纳保山市统筹区城镇职工基本医疗保险费满6个月以上的职工享受生育保险待遇。”该政策与省级一致。

2.政策调整权限依据。《云南省医疗保障局云南省财政厅关于转发国家医保局财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕101号）明确要求：“全省医疗保障基本制度包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度，各统筹地区在基本制度框架之外不得新增新设基本制度。特殊人群保障政策由国家统一制定，各地遵照执行。”

3.生育政策基本导向。根据《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见》（云政办规〔2025〕6号）精神，要求全面贯彻执行医疗保障待遇清单制度，坚决消化差异政策存量并杜绝增量。针对所提延长生育保险待遇连续缴费时限的建议，经对照省级统一政策规定核查，该调整方向与省级确定的缴费年限、待遇享受条件等制度要求不符，不符合全省政策规范统一的统筹目标。

（二）关于统一参保职工各项社会保险（基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险）的申报缴费基数的建议。

根据《国家税务总局云南省税务局云南省人力资源和社会保障厅云南省医疗保障局关于2026年企业职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险缴费工资申报工作的通知》（云税发〔2025〕31号）规定：一是2026年1月1日至1月31日为2026年度全省“五险”缴费工资集中申报期，各参保企业直接向税务部门申报缴费工资。“五险”新申报缴费工资自2026年1月开始执行。企业应以职工本人工资据实申报应缴纳的“五险”缴费工资，同一职工“五险”缴费工资应保持一致。如遇特殊情况导致各险种间缴费工资不同的，由缴费单位向税务部门提供相关政策文件后进行更改。二是企业职工基本养老保险、职工基本医疗保险（含生育保险）、工伤保险、失业保险缴费基数上限按上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定，下限按60%确定，其中：企业职工基本养老保险、工伤保险、失业保险自全口径平均工资公布当年1月开始执行；职工基本医疗保险（含生育保险）自公布后次月执行。

（三）关于制定《社会保险征缴实施办法》或相关规定，明确征缴部门和社会保险行政管理部门和经办机构职能职责，督促用人单位履行参保义务，对于恶意套取、骗取生育保险基金的行为（如虚构劳动关系参保、领取津贴后立即断保并转移等），加强监管和查处力度，依法依规进行追偿，追究法律责任，提高违法成本，形成震慑的建议。

1.开展生育津贴骗保专项整治“百日行动”。2025年9月，按照国家医保局《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》要求，我市将生育津贴骗保纳入重点整治范围，聚焦伪造证明材料“造假申领”、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”三类骗保行为，开展全面核查。专项行动期间，全市共收到生育津贴骗保疑点数据993条，查处6人违规领取生育津贴60394.12元（其中市本级2人24063.71元、腾冲市1人31600元、昌宁县3人4730.41元），已全额追回违规资金；移交公安机关处理1件，经审核不构成诈骗未予立案。

2.深化生育津贴骗保专项整治“回头看”。2026年1月，按照省医疗保障局部署，组织开展生育津贴骗保专项整治“回头看”，通过六项重点举措巩固整治成效。一是强化疑点核查。对新增疑点数据深入核查，重点排查降低医保缴费基数等违规问题，目前正联合税务部门开展联合核查。二是优化津贴发放模式。自2026年7月中旬起，将生育津贴发放由“单位代发/中转”调整为直接拨付至参保人个人账户，坚持待遇资金直达参保人员本人银行账户，防范代领、转拨环节风险，杜绝不法分子利用发放单位渠道骗取生育津贴，切实保障参保人员待遇安全、及时、足额到位；三是积极配合税务部门统一规范“五险”缴费基数申报。严格按照《关于2026年企业职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险缴费工资申报工作的通知》要求落实“五险”缴费工资据实申报，通过系统强制校验确保同一职工“五险”缴费工资保持一致，避免企业选择性提高缴纳医保费套取生育津贴。四是加强警示教育。将打击生育津贴骗保纳入医保基金监管集中宣传月内容，曝光17例典型案例；针对重点企业开展专题警示教育暨基数申报培训，腾冲市、昌宁县、施甸县、龙陵县针对不同群体开展差异化警示教育，针对用人单位，通过推送工作提醒、开展上门政策宣讲、约谈提醒等方式，强调如实申报缴费基数的法律责任，针对经办人员，开展廉政风险教育，强化合规审核意识。五是升级智能监管。依托云南省医保信息系统，启用6类事前提醒功能（包括一年内多次领津贴、缴费基数异常、参保人工资增幅存在异常、参保人历史缴费记录不足10个月、生育日期前6个月已存在人工流产类津贴申报信息），建立预警响应闭环处置机制，将系统预警从“仅供参考的提醒”升级为“必须响应的指令，确保每一条预警都得到实质性、闭环式的处理，排除异常支付风险”。六是规范计发基数。印发《保山市医疗保障局关于进一步规范保山市职工生育津贴计发基数的通知》（保医保〔2026〕4号），明确以用人单位上年度职工月平均工资作为计发基数，防范违规提高基数套取津贴风险。

再次感谢您对我市医疗保障工作的理解、关心与支持！下一步，我们将持续贯彻落实积极生育支持政策，积极与省局沟通汇报，不断强化生育保险基金监管，优化服务流程，切实保障参保职工合法权益。恳请您继续关注支持医疗保障工作，若对以上答复有不满意之处，或有新的意见建议，欢迎随时与我们联系。