民建保山市委：

您们提出的关于有效治理“回流药”守护保山市医保基金安全的建议（05040008号），已交我们研究办理，现答复如下：

一、基本情况

“回流药”给医保基金带来巨大损害，一直都是医保部门打击的重点。自接到民建保山市委提出的关于有效治理“回流药”守护保山市医保基金安全的建议（05040008号），我局高度重视，及时对接公安、卫生健康、市场监管等提案协办部门，认真梳理全市治理“回流药”工作情况。

（一）正常的药品流通过程

药品流通过程主要包括采购过程和销售过程。药店根据需求在相关平台采购药品，由药品供货企业进行配送并出具随货同行单和相关票据。药店收到药品后，需核验药品和票据，然后进行入库处理（录入药品品名、规格、厂家、生产批号、数量等）。在销售时，应由执业药师审核处方确认无误后进行调配，按处方上的药品量对每盒药品分别扫取“药品追溯码”后进行结付。对于非处方药若涉及医保统筹基金支付，也应凭处方进行销售。“药品追溯码”在扫码采集并完成医保报销后，该“药品追溯码”使命结束，同时该药也不允许在市场二次出现。因此，正常情况下不会有“药品追溯码”重复结算的现象。

（二）重复“药品追溯码”成因解析

若在流通过程中出现重复的“药品追溯码”，表示该药在医保报销后又进行了二次或多次结算，其成因可归为两种：一是采购环节的市场大循环，即第一次医保报销的药品被回收，由个人或企业经过处理后，通过各种平台再发往全国各地。药店在知情或不知情下进行采购后进行二次销售；二是销售环节的内部小循环，即第一次医保报销的药品未流向市场，而是在药店内部或药店间进行二次或多次扫码结算。

（三）现象背后的动因

药店不当获利是“药品追溯码”重复医保报销现象的最大动因。在采购环节，药店以明显低于市场价采购药品可以实现利润最大化；在销售环节，通过空刷套刷、串换药品等方式获利。从各部门梳理反馈情况来看，销售“回流药”的行为，还需根据多方线索进行查实。总体评估认为全市安全用药的环境还是处于可控的状态。

二、提案相关内容回应及采取的措施

（一）提案中提到：“多管齐下，构建多层次防控体系”。自2024年年初，央视“焦点访谈”曝光了一起涉案金额高达2亿元的“回流药”，“该起案件中，一级药贩教唆引诱特慢病人用医保卡在多家医院开出报销比例高的医保药品，低价购买后转给普洱、西双版纳的二级药贩，二级药贩再寄给昆明的三级药贩李某新，李某新囤积足量后寄给最大买家深圳张某英，张某英通过这个非法利益链条最终从正规的药店把医保药销售出去非法获利。”骗保黑幕以来，保山市医疗保障局根据国家医保局和云南省医疗保障局的安排部署，首次通过药品追溯码对假药、回流药“亮剑”，2025年1月1日起正式开始药品追溯码的监管应用，截至2025年5月，全市已累计归集追溯码共2369.43万条，上传率达75.61%，全市定点医药机构接入1884家，接入率达99.99%，形成自上而下、多管齐下、多层次防控体系。

（二）提案中提到：“医药企业与医保部门应相向而行，及时开展自查自纠，健全完善追溯管理体系，协同配合医保部门开展采集和监管核查等工作，充分发挥打击欺诈骗保吹哨人作用，共同守护好老百姓的看病钱、救命钱”。保山市医疗保障局根据上级要求研究制定下发《定点医药机构医保基金使用负面清单》6批次，组织全市所有医保定点医药机构开展常态化自查自纠，引导其主动发现整改问题，及时退回违规使用的医保基金，进一步压实定点医药机构管理责任，更好维护基金安全。当前，全市定点医药机构已主动退回医保基金1768.86万元。保山市市场监督管理局按照省药监局的工作安排部署，在全市范围内深入开展药品经营环节“清源”专项行动。

（三）提案中提到：“主管部门应通过媒体、社区健康教育等途径，普及药品安全知识，教育群众识别和抵制回流药”。保山市医疗保障局认真贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等法律法规，并通过保山医保微信公众号针对医保“回流药”作出重要提醒，引导群众发现购买到“回流药”，注册登录国家医保服务平台APP后，可进入“医保药品耗材追溯信息查询”功能进行扫码或输入追溯码查询。2025年4月，保山市医疗保障局在昌宁县开展“保山市医保基金监管集中宣传月活动”，发放宣传海报5000张、宣传折页10000份、新华网点击量105万人次。每年充分利用“4·15”全民国家安全教育日、“民法典宣传月”、“12·4”国家宪法日、“宪法宣传周”等重要时间节点，开展志愿服务上门宣传，组织药师志愿者进社区、进场所，开展现场回收家庭过期药品服务，进一步营造人人参与、人人共享的家庭过期药品回收的良好氛围。

（四）提案中提到：“探索建立药品回收和处理机制”。保山市市场监督管理局积极开展家庭过期药回收暨安全用药、保护环境主题活动。按照省药监局工作部署，以健康“药”知道“益”起护生态为主题在保山市市场监管局微信公众号上发起倡议书，树立消费者正确用药理念，避免过度囤积药品，提升全社会对家庭过期药品危害的公众知晓率，引导形成社会共治的良好范围。

（五）提案中提到：“建立完善预防机制和监管制度”。保山市医疗保障局认真厘清医疗保险行政监督和医疗保险经办管理的关系，加强行政执法与刑事司法之间的衔接，加强执法机关和司法机关之间的联合协作，针对医保药品“回流”等重点问题及一些重点区域、重点单位，定期开展专项检查和整治行动，不断推进稽核管理专业人员能力建设。将所有定点医疗机构和相关医护人员、定点零售药店纳入医保诚信监管体系，规范定点零售药店医保卡使用行为，参保人使用医保卡购买药品时，药店必须开具正规、真实的医保结算票据。严格落实《关于印发保山市贯彻落实云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施责任清单的通知》《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，公开举报电话，发挥民间监督力量，聚焦打击欺诈骗保专项整治，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围，广泛宣传医保专业知识，提升居民和职工对于医保政策的认知度和理解力。2025年5月19日至21日，根据《云南省医疗保障局办公室关于开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动的通知》要求，以药品追溯码疑点线索为主线，聚焦以倒卖“回流药”、串换医保药品等突出问题，保山市医疗保障局抽调相关人员组成专项核查组，在全市范围开展医保基金管理突出问题专项整治违法违规使用医保基金线索核查（交叉检查）。此次专项核查以城乡结合部、农村地区药店、医院周边为重点检查区域，以定点医药机构为重点检查对象，以核查药品购销渠道及票、账、货相符为重点检查内容，紧紧围绕医保高值药品、心脑血管、糖尿病等慢性病用药，采取现场随机抽取不少100条追溯码线索的3至5个药品，并核实计算机管理系统数据与实货购、销、存信息是否一致的方式进行有针对性的排摸检查，严查药品购销渠道，严厉打击非法回收药品行为。与此同时，保山市医疗保障局积极联合公安、财政、卫生健康、市场监管等部门，紧盯药品倒卖、药品流通等环节开展专项整治，重点打击定点医疗机构和定点零售药店虚假购药、超量开药、串换药品、盗刷医保电子凭证、参与倒卖医保“回流药”等欺诈骗保行为，强化对定点医药机构基金使用全链条治理。当前，全市医保部门现场监督检查1324家定点医药机构，处理违法违规使用医保基金376家定点医药机构，追回损失的医保基金1019.93万元，罚款118.70万元，解除医保服务协议53家，移送市场监管部门药品追溯码疑点线索46条。保山市市场监督管理局结合《云南省药品监督管理局关于药品经营购销风险提示的函》提示内容，制发《保山市市场监督管理局关于药品经营购销风险提示的函》，加强对药品零售环节的监督检查，督促辖区药品零售企业严控药品购销渠道，严格审供货单位合法经营资格，严守合规底线。

三、治理“回流药”的存在困难及下一步措施

（一）存在困难。一是部分药品生产企业对追溯码赋码工作重视不够，存在赋码不规范、数据上传不及时等问题，影响了追溯码监管的效率和准确性。二是部分定点医疗机构和定点零售药店缺乏高效的扫码设备和技术支持，导致药品追溯码采集和上传效率低下。三是治理“回流药”这一问题的难点在于其隐蔽性和复杂性，非法交易者往往采取隐蔽的手段进行交易，监管和取证极为困难。同时，因为涉及利益主体众多，包括患者、药贩子、药店等，增加了监管难度。

（二）下一步措施。一是通过组织培训和宣传活动，提高药品生产企业对追溯码赋码工作重要性的认识，激发企业的积极性和主动性。二是加强沟通与协调，推动数据格式的统一，提高数据上传的效率和准确性。三是将常态化推进日常监管、专项检查、专项整治、智能监管和社会监督。四是组织定点医药机构自查自纠，开展打击欺诈骗保专项整治。五是指导各县（市、区）医保部门统筹行政、经办和第三方力量，开展日常稽核；采取以上查下、交叉互查等方式强化日常监督检查。六是进一步加强部门联动强化协同治理，密切相关行业主管部门的联系配合，形成优势互补，协同推进应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。七是加强问题线索核实和移交，巩固拓展一案多查、联合惩戒工作成效。

非常感谢对全市医保工作的关心和支持，欢迎您们继续关注和监督我们的工作。在此，恳请民建保山市委向社会各界呼吁，每个人都行动起来，斩断“回流药”非法利益链，切实提高警惕，不要购买来源不明、包装破损的药品，更不能将手中的“救命药”变成药贩子的“摇钱树”。