保山市医疗保障局关于政协保山市第五届委员会第四次会议第0037号提案答复的函-保山市人民政府门户网站

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11533000MB15059162/20250901-00005
发布机构
保山市医疗保障局

公开目录
政协提案办理结果
发布日期
2025-09-01

文号
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保山市医疗保障局关于政协保山市第五届委员会第四次会议第0037号提案答复的函

农工党保山市委会：

您们在政协保山市第五届委员会第四次会议提出的《关于调整精神病障碍疾病医院医保支付方式按床日付费的建议》（第05040037号），已交我们研究办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

市医保局高度重视政协委员建议办理工作，收到您们的建议后，认真组织研究，梳理保山市精神病障碍疾病医保支付方式情况，针对您提出的建议，结合医保职能认真分析，提出答复意见。

二、关于建议内容的答复

（一）精神障碍疾病结算方式

根据《保山市人民政府办公室关于印发保山市基本医疗保险总额控制管理暂行办法的通知》（保政办发〔2019〕10号），保山市基本医疗保险付费总额控制坚持以基金收支预算管理为前提，以在线即时结算为基础，以保障参保人员基本医疗需求为目标，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“总额控制、按月结算、年终清算，结余留用、合理超支分担”的结算办法。

根据《云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》(云卫发〔2013〕22号)和《保山市医疗保障局保山市财政局关于印发保山市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）的通知》(保医保﹝2022﹞28号)，保山市重性精神病在总额控制下实行包干支付和按项目结算相结合的结算办法，普通精神病实行按项目结算。

（二）重性精神病待遇政策

保山市重性精神病严格按照《云南省医疗保障局云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号），《云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号），《云南省卫生厅云南人力资源和社会保障厅云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）规定执行。

1.城镇职工精神病待遇政策。一是门诊治疗。重性精神病门诊（属于特殊病）：城镇职工参保人员患重性精神病门诊治疗按特殊病门诊执行，不设年度起付标准，统筹支付比例90%，年度支付限额与住院合并计算，年度内发生的医疗费用超过基本医疗保险统基金最高支付限额以上的部分，符合报销的医疗费用由职工大额医疗费用补助90%，个人负担10%。城镇职工大额医疗费用补助年度内最高支付限额40万元。普通精神病门诊（属于慢性病）：年度起付标准500元，统筹支付比例80%，有一种门诊慢性病的年度支付限额3000元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元，门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病医疗费用不进入大病报销。二是住院治疗。重性精神病住院：参保年度内，重性精神疾病患者急性期享受一个周期住院治疗，时间为30天，住院治疗包干费用为：三级医疗机构7500元（250元/人/天），二级医疗机构6500元（217元/人/天），一级医疗机构5500元（183元/人/天）；如病情需要，可延长至45天；超过45天后，属于重大疾病的重性精神病住院不设起付线，政策范围内费用报销90%。普通精神病住院：与职工普通住院政策一致。起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。支付比例：职工基本医疗保险住院报销比例不分疾病类型统一调整为：在职人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为88％、90％、92％；退休人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为92％、93％、94％；中华人民共和国成立初期参加革命退休干部经职工医保和职工大额医疗费用补助综合保障后，政策范围内住院费报销比例未达到95％的，由职工医保补助报销达到95％。

2.城乡居民精神病待遇政策。一是门诊治疗。重性精神病门诊（属于特殊病）：年度无起付标准，统筹支付比例90%，门诊医疗费用与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限额（20万元）。普通精神病门诊（属于慢性病）：起付标准200元，年度支付限额1500元，起付标准以上、年度支付限额以内符合政策的医疗费用基金支付60%，门诊医疗费用与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限额。二是住院治疗。重性精神病住院：参保年度内，重性精神疾病患者急性期（45天内）政策与职工相同。超过45天后，属于重大疾病的重性精神病住院不设起付线，二级医疗机构报销80%，三级医疗机构报销70%。普通精神病住院：与居民普通住院政策一致。起付标准：居民医保的住院起付标准，三级医疗机构900元，二级医疗机构700元，一级及以下医疗机构400元；一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。支付比例：居民医保住院报销比例，一级医疗机构90％，二级医疗机构75％，三级医疗机构60％。

三、下一步工作打算

《云南省医疗保障局关于印发2025年云南省医疗保障工作要点的通知》（云医保〔2025〕7号）明确，2025年实施基本医保省级统筹专项行动，要求“全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度，坚决消化差异政策存量并杜绝增量，各项政策不符合省级统筹要求的，医保信息平台不予支持。”目前省医保局已起草《云南省推进基本医疗保险省级统筹的实施意见（征求意见稿）》，正在送审阶段。

保山市医疗保障局结合您们的意见建议，积极向省医保局请示汇报，目前省级已开展多轮调度、调研，预计将在年内出台全省统一的重性精神病支付政策。保山市医疗保障局将根据省局安排部署，抓好政策落地实施。

感谢贵党派对医疗保障工作的理解和支持，希望您们继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。